Меню

Способы хирургического лечения диафрагмальных грыж

Способы хирургического лечения диафрагмальных грыж

У подавляющего большинства пациентов со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы можно получить хорошие результаты при консервативном лечении. Медикаментозное лечение следует применять в течение как минимум 3 месяцев. Операцию следует рекомендовать лишь тем пациентам, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным. Пациентам без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, имеющим симптомы рефлюкса, у которых при консервативном лечении не удалось достичь удовлетворительных результатов, также может быть рекомендовано хирургическое лечение.

Как будет показано далее, исчезновение симптомов при консервативном лечении не всегда свидетельствует об уменьшении или исчезновении эзофагита. У некоторых пациентов при клиническом улучшении на фоне лечения эзофагит, выявленный при эзофагоскопии, продолжается, а в некоторых случаях даже прогрессирует.

Прежде чем рекомендовать оперативное лечение, необходимо доказать, что симптомы, имеющиеся у пациентов, обусловлены именно рефлюксом иэзофа-гитом, а не сопутствующими заболеваниями. Нельзя допускать ошибки, которую совершают некоторые хирурги, когда открывают брюшную полость для вмешательства при желчнокаменной болезни, гастродуоденальной язве и некоторых других заболеваниях верхнего отдела брюшной полости. Находя при ревизии органов брюшной полости скользящую диафрагмальную грыжу, обычно бессимптомную, они низводят ее в брюшную полость и накладывают несколько швов, чтобы закрыть пищеводное отверстие диафрагмы.

Эта ошибочная тактика обнаруживает недостаточное знание хирургом патофизиологии диафрагмальных грыж и их лечения и, кроме того, приводит к выполнению ненужной операпии, подвергая пациентов риску послеоперационных осложнений, а часто и повторной операции. К счастью, в настоящее время хирурги реже стали оперировать диафрагмальную грыжу при открытом верхнем этаже брюшной полости лишь потому, что она имеется. Необходимо уделить особое внимание пациентам с нейропатиями, имеющими грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Такие пациенты часто настаивают на оперативном вмешательстве, считая, что их неврологические симптомы обусловлены наличием грыжи.

Операция при скользящей грыже показана пациентам с тяжелым эзофагитом или с эзофагитом, продолжающимся несмотря на адекватно проведенное медикаментозное лечение. Оперативное лечение может предотвратить развитие у них фиброзной стриктуры пищевода и пищевода Barett. Больные с анатомической недостаточностью нижнего сфинктера пищевода в большинстве случаев имеют показания к оперативному лечению из-за того, что лишь у очень немногих из них отмечается улучшение при консервативном лечении. Несмотря на это, следует попытаться провести консервативное лечение, прежде чем рекомендовать операцию, так как у многих эта недостаточность может быть компенсирована хорошей моторной функцией пищевода, достаточной для его опорожнения.

Хирургическое лечение, несомненно, является необходимым при наличии фиброзной стриктуры пищевода, изъязвлений или укорочения пищевода и пищевода Barrett.

Операция может быть также показана некоторым больным с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обусловленными язвой желудка. Эти язвы локализуются в наддиафрагмальной или поддиафрагмальной зоне. В некоторых случаях они заходят за край диафрагмы (мигрирующие язвы). Желудочное кровотечение иногда может быть обусловлено стазом или сдавлением диафрагмой стенки желудка. Операцию можно также рекомендовать пациентам с рецидивирующей аспирационной пневмонией, подтвержденной при рентгенологическом исследовании, пациентам с пневмосклерозом, астматическим синдромом или персистирующим ларингитом, обусловленными той же причиной.

Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/394.html

Способы хирургического лечения диафрагмальных грыж

В последние годы значительно вырос уровень оказания хирургической помощи населению. Стали выполняться сложные оперативные вмешательства, в том числе с использованием эндоскопической техники не только в клиниках, но и в других лечебных учреждениях. Поэтому будущий врач должен быть хорошо знаком с достижениями современной хирургии, в совершенстве знать как традиционные, так и новые методы лечения больных.

Преподавание частной хирургии проводится на 4–м и 5–м курсах, во время прохождения субординатуры на различных кафедрах хирургического профиля. Существующие непрерывность, последовательность обучения создают возможность комплексного и целостного изучения данного предмета, отходя от схем к более сложным формам патологии и методам хирургического лечения.

Учебник “Клиническая хирургия” соответствует программе курса госпитальной хирургии. В нем изложены наиболее сложные формы патологии и методы лечения заболеваний органов грудной и брюшной полостей, магистральных сосудов, эндокринной системы.

При написании учебника авторы старались излагать материал на современном уровне, с учетом последних достижений науки и практики, находящих все более широкое применение в хирургии.

Авторы с глубокой благодарностью примут критические замечания и пожелания читателей, направленные на улучшение содержания книги.

Книга: Хирургические болезни

Диафрагмальные грыжи

Разделы на этой странице:

Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение органов брюшной полости в грудную через естественные или патологические отверстия или слабые зоны в грудобрюшной преграде. Диафрагмальные грыжи являются истинными, если содержат весь комплекс таких обязательных компонентов, как грыжевый мешок, грыжевое содержимое и грыжевые ворота. При отсутствии грыжевого мешка их называют Ложными.

По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические, которые возникают в результате открытой или закрытой травмы, и нетравматические. Среди последних выделяют ложные врожденные грыжи, образующиеся вследствие незаращения сообщений между брюшной и грудной полостями, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, грыжи естественных отверстий диафрагмы и грыжи атипичной локализации.

Читайте также:  Сильные обезболивающие при грыже поясничного отдела

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают в результате повышения внутрибрюшинного давления и выхождения органов брюшной полости через грудинно–реберный (грыжа Ларрея–Морганьи) или пояснично–реберный (грыжа Бохдалека) треугольник. В области указанных треугольников не имеется мышц, а диафрагма представлена лишь соединительнотканной пластинкой, к которой прилегают плевра и брюшина. Грыжи могут возникать в области слаборазвитого грудинного отдела диафрагмы (ретростернальные грыжи).

Наиболее часто встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Они излагаются в разделе “Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы”.

Клиническая картина.

При диафрагмальной грыже можно выделить три группы симптомов, которые обусловлены нарушением функции органов дыхания из–за сдавления легкого на стороне поражения и смещения средостения, пищеварительного тракта вследствие перемещения органов брюшной полости в плевральную и расстройством деятельности сердечно–сосудистой системы в результате смещения сердца, крупных сосудов. Наиболее частыми симптомами диафрагмальной грыжи являются боль, чувство тяжести в подложечной области, одышка^ сердцебиение, которые усиливаются после еды. Проявления заболевания зависят от степени наполнения перемещенных органов в грудную полость, их перегиба и сдавления, выраженности коллапса легкого и смещения средостения, формы и размеров грыжевых ворот. Нередко в области грудной клетки на стороне грыжи определяются бульканье и урчание. После еды может наблюдаться рвота, которая приносит облегчение. Резко ухудшается состояние больных при возникновении ущемления диафрагмальной грыжи. В этих случаях появляются резкие боли в подложечной области и соответствующей половине грудной клетки. Если ущемленным органом является желудок, наблюдается рвота “кофейной гущей”. При отсутствии своевременного оперативного вмешательства наступают некроз и перфорация стенки полого органа с развитием пиопневмоторакса.

Диагностика.

На возможность развития диафрагмальной грыжи указывают перенесенная травма, наличие рубцов в области грудной и брюшной стенок, ограничение подвижности грудной клетки на стороне поражения, сглаживание межреберных промежутков. При длительно существующих грьгжах с большим диаметром их ворот определяется западение живота в связи с перемещением в плевральную полость значительной части брюшных органов. Во время перкуссии над соответствующей стороной грудной клетки отмечается притупленно–тимпанический звук, а при аускультации на фоне ослабленного дыхания (или его отсутствия) выявляются кишечные шумы или шум плеска.

Окончательный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании. При обзорной рентгеноскопии в случае перемещения желудка в плевральную полость определяется горизонтальный уровень жидкости слева, поднимающийся при приеме жидкости. Подобную картину иногда путают с таковой при гидрогемопиопневмотораксе и неоправданно производят пункцию плевральной полости, а иногда и дренирование ее. При выпадении петель тонкого кишечника на фоне диффузного затемнения легочного поля отмечаются отдельные зоны просветления. О наличии в плевральной полости кишки свидетельствует гаустрация. Перемещение печени и селезенки сопровождается затемнением соответствующего отдела легочного поля. В некоторых случаях при обзорной рентгеноскопии могут ко итерироваться купол диафрагмы и расположенные выше него органы брюшной полости. Для уточнения возможности перемещения в плевральную полость желудка производят его зондирование, при этом в случае подтверждения диагноза рентгеноконтрастный зонд определяется выше диафрагмы.

Наиболее информативно рентгеноконтрастное исследование желудочно–кишечного тракта (рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, ирригография). Оно позволяет определить орган, который переместился в грудную полость, уточнить локализацию и размеры грыжевых ворот. Необходимо иметь в виду, что в плевральной полости могут одновременно находиться различные полые органы (желудок, тонкий и толстый кишечник). С учетом этого проводится рентгеноконтрастное исследование.

Важное диагностическое значение имеет также фиброэзофагогастроскопия при перемещении в плевральную полость желудка.

Дифференциальная диагностика.

Проводится с заболеваниями желудочно–кишечного тракта, дыхательной и сердечно–сосудистой систем. Диагностические трудности возникают при ущемленных диафрагмальных грыжах, так как симптоматика при этом может манифестировать клиническую картину “острого” живота или патологический процесс в плевральной полости. Сомнения разрешает квалифицированно проведенное рентгенологическое исследование.

Лечение.

Диафрагмальные грыжи служат показанием к операции в связи с возможностью их ущемления. Выбор доступа зависит от локализации грыжи, ее размеров, особенности оперативного вмешательства. Верхнесрединная лапаротомия применяется при парастернальных грыжах. При грыжах других локализаций используют трансторакальный доступ. В то же время при грыжах Бохдалека дефект диафрагмы можно ушить трансабдоминально. Важным моментом операции является тщательная мобилизация перемещенных органов и низведение их в брюшную полость. На этом этапе приходится разделять многочисленные сращения между выпавшими органами, грудной стенкой, грыжевыми воротами. После этого необходимо ушить дефект диафрагмы, стараясь при возможности создать дубликатуру. При больших размерах дефекта используют протезы из капрона, нейлона, тефлона и др.

При ущемленных диафрагмальных грыжах применяют трансторакальный доступ. Рассекают ущемляющее кольцо и оценивают состояние выпавшего органа. При сохранении жизнеспособности его перемещают в брюшную полость, в случае необратимых изменений производят резекцию, а при некрозе желудка – гастрэктомию. После этого восстанавливают целостность диафрагмы.

Источник статьи: http://med-tutorial.ru/m-lib/b/book/1092857177/182

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector