Меню

Сперматогенез при паховой грыже

Сперматогенез и влияние пахового грыжесечения на репродуктивную функцию Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие книги на litres.ru

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Котов М. С., Подолужный В. И., Зайков И. Н.

Текст научной работы на тему «Сперматогенез и влияние пахового грыжесечения на репродуктивную функцию»

М.С. Котов, В.И. Подолужный, И.Н. Зайков

Кемеровская государственная медицинская академия,

СПЕРМАТОГЕНЕЗ И ВЛИЯНИЕ ПАХОВОГО ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ ФУНКЦИЮ

В половом и в сперматологическом отношении среди эндокринных органов яичко стоит на первом месте. Образующийся в яичке и оказывающий наиболее сильное действие андроген называется тестостероном.

Химически он близок к холестерину и может быть получен из него. В кристаллической форме первым его изолировал Laguaur в 1935 году, и синтетическим путем получили Ви1епап^ в 1934 г. и Ишюка в 1935 г. [9]. Полученные из мочи андростерон и ди-гидроандростерон химически почти не отличаются от тестостерона, но их действие в 6-20 раз слабее.

Тестостерон рассматривается как генуинная форма; андростерон — его экскреторная форма. Местом возникновения тестостерона считаются интерстициальные клетки Лейдига в яичке, которые также называют интерстициальной тканью. Действие гормона заключается в том, что он способствует росту мужских половых органов (полового члена, предстательной железы, семенных пузырьков, Куперовых желез и т.д.) и стимулирует их функцию.

Сперматогенез имеет место только в присутствии тестостерона. И если этот гормон отсутствует, в семенных пузырьках прекращается образование важной для метаболизма и движения сперматозоидов фруктозы, а также уменьшается секреция предстательной железы. Для стимуляции семенных пузырьков требуется в три раза большее количество андрогена, чем для стимуляции предстательной железы. Этот гормон играет ведущую роль в развитии вторичных половых признаков.

К продуктам расщепления тестостерона относятся нейтральные 17-кетостероиды. Нейтральные 17-кетос-

тероиды выявляются в моче. При выяснении определенных патологических состояний сперматогенеза их определение является обязательным. Клетки Лей-дига стимулируются гонадотропином, в частности, фракцией, стимулирующей интерстициальные клетки (ИКСГ). При отсутствии этой фракции страдает функция лейдиговских клеток, а иногда она полностью выпадает. Это, в свою очередь, приводит к тому, что, находящиеся под воздействием андрогена указанные выше половые органы, также функционируют слабее.

При постоянном недостатке тестостерона наступает атрофия придаточных половых органов. То, что у взрослых, например у поздно кастрированного мужчины, эта атрофия развивается не полностью, объясняется наличием стероидного гормона коры надпочечников. Во взрослом возрасте и при потере всей ткани Лейдига образуется столько андрогена коры надпочечников, сколько требуется для того, чтобы предохранить придаточные половые органы от полной атрофии и даже сделать возможной определенную пониженную функцию, которая клинически проявляется в ослаблении ро1епйа соеип^ (коитуальной потенции) и в понижении количества эякулята. Это происходит благодаря коррелятивной связи между гормонами коры надпочечников и адренокортикотропного гормона [9].

В общей сумме кетостероидов количество гормонов коры надпочечников с андрогенным действием составляет 5/8 всех андрогенных веществ организма. И только 3/8 выпадают на долю яичек. Однако в интактном организме при нормальных условиях андрогены коры надпочечников оттесняются более эффективными тестостероновыми соединениями на задний план. Таким образом, снижение выработки тестостерона в яичках, вне зависимости от причины, оказывает существенное отрицательное влияние на репродуктивную функцию, вызывая бесплодие и эректильную дисфункцию [9].

Способность к оплодотворению находится в тесной связи с состоянием семяобразующих органов и семявыносящих путей. Образующие сперматозоиды извитые канальцы яичка составляют густой клубок, при помощи пинцета они могут быть вытянуты в форме длинных нитей. Один каналец имеет длину приблизительно в 45 см. Содержащие эти канальцы дольки яичка (250-300) направляются к гайморову телу. Извитые канальцы переходят в прямые канальцы, образующие тестикулярную сеть. Далее эти каналь-

цы попадают в виде 12-14 семявыводящих канальцев в головку придатка яичка, где они объединяются в единый проток, ер1^^ш18.

Гистологическая картина извитого канальца характеризуется клетками сперматогенеза, сперматозоидами и системой клеток Сертоли. На базальной мембране находятся первобытные и ранние формы сперматозоидов — сперматогонии; затем следуют слои, содержащие большие плазмы сперматоцитов, прес-перматидов и, наконец, сперматидов.

В половозрелом яичке в просвете канальцев имеются многочисленные сперматозоиды, которые в значительной своей части заложены головкой в Сертоли-евых клетках. Последние — это угловатые образования с зернистой плазмой, протягивающиеся от основания канальцев до просвета и расположенные между спер-матогенетическими клетками. Между канальцами яичка расположена соединительная ткань и группы клеток Лейдига. Эти клетки имеют полигональную форму, малое ядро и светлую плазму, в которой находятся кристаллоиды Рейнке, жировые капли, соответственно возрасту прочные липоиды и гистохимически выявляемые плазмогенные зернышки [9].

Деятельность яичек начинается в период полового созревания, то есть в 13-15-летнем возрасте, и вызывает явные гистологические изменения. Интересно то, что сперматогенез начинается еще до начала гормональной функции яичек. Окончательно клетки Лейдига развиваются приблизительно за 6-12 месяцев до начала образования сперматозоидов.

Средним временем первой эякуляции установлен возраст в 13,8 лет. Сперматозоиды обычно имеются в небольшом количестве, и обладают малой оплодотворяющей способностью. Картина спермы к 14-15 годам уже может приближаться к нормальной.

В половозрелом яичке функционируют одновременно не все канальцы, сперматогенез происходит в отдельных канальцах в неодинаковой степени, а в некоторых из них вовсе приостанавливается. Это зависит от уровня половой активности. С годами сперматогенез и оплодотворяющая способность постепенно снижаются, сохраняясь с индивидуальными различиями до старческого возраста. По данным Ехпег, у 165 стариков найдены сперматозоиды в соотношении, представленном в таблице [цит. по 9].

Положительные результаты анализа спермы 7090-летних мужчин не означают, однако, адекватной плодовитости. Регрессивный возрастной процесс по-разному влияет на канальцы: наряду с тотальной атрофией, в яичках встречаются и нормальные канальцы. Фиброзу канальцев способствует прекращение деятельности клеток Лейдига, то есть понижение содержания андрогенов. Согласно исследованиям, ин-волютивный процесс яичек впервые проявляется приблизительно в 60-летнем возрасте. Старческие яички в 83 % случаев показывали признаки атрофии.

Схема человеческого сперматогенеза по ЬеЫоп-Кгепшоп [цит. по 9] представлена на рисунке 3. В нормальном яичке клетки, предшествующие сперматозоиду находятся в следующем соотношении: спер-матогонии — до 17 %, сперматоциты — до 30 %, спер-

Схема поперечного разреза канальца яичка у человека по (1 – сперматозоиды, 2 – сперматиды,

3 – сперматогоний в состоянии деления, 4 – пресперматиды, 5 – сперматоцит, 6 – сперматогонии, 7 – первичные зародышевые клетки, 8 – клетки Сертоли) [цит. по 9]

Таблица Содержание сперматозоидов в яичке у лиц старше 60 лет (Ехпег)

Возрастная группа Содержание сперматозоидов в яичке

матиды — до 50 %. Следует считать, что время, в течение которого сперматозоид полностью развивается из сперматогония, составляет 72-74 дня [9]. Для нормального сперматогенеза должны выполняться определенные условия. При температуре тела сперматогенеза нет. При понижении ее на 2-4°С, он наступает и становится интенсивным. Температура мошонки ниже температуры тела на 1-3°С. Тепло поражает находящиеся в состоянии митоза клетки и приводит к увеличению числа патологических форм сперматозоидов. Это наблюдается при лихорадочных состояниях. И, как правило, такие случаи гипо- или даже аспермии обратимы [9].

Наличие паховой грыжи (ПГ) меняет температуру яичка. Особенно это касается паховомошоночных грыж, когда содержимое грыжевого мешка находится в непосредственной близости от гонады. Е. Молнар [9] и Е.П. Мельман с Б.В. Грицуляком [8] утверждают о наличии негативного влияния факта наличия ПГ на функцию мужских гонад. И.М. Порудоминский и другие авторы [5, 10, 12] вплотную связывали наличие паховой грыжи с сексуальными расстройствами, что объясняется и механическим фактором действия на сосудистые структуры семенного канатика (СК).

Схема человеческого сперматогенеза по Leblon-Krenmon [цит. по 9]

Источник статьи: http://cyberleninka.ru/article/n/spermatogenez-i-vliyanie-pahovogo-gryzhesecheniya-na-reproduktivnuyu-funktsiyu

→ Паховая грыжа и репродуктивная функция у мужчин

Паховая грыжа: репродуктивная функция у мужчин после различных видов стандартной и “безнатяжной” герниопластик

Не касаясь случаев ятрогенного повреждения семенного канатика и яичка во время операции, одним из факторов, влияющих на сперматогенез, является сама паховая грыжа, особенно пахово-мошоночные и тестикулярные ее формы. Передающееся повышение внутрибрюшного давления, нарушение кровообращения (застой крови), небезразличны для семенника. При пахово-мошоночной грыже базальная мембрана собственной оболочки извитых семенных канальцев неравномерно, на всем протяжении расширена, количество коллагеновых волокон кнаружи от базальной мембраны и между слоями миофибробластов, в сравнении с противоположной стороной значительно возрастает. Возможное нарушение сперматогенеза делает грыжесечение еще и по этой причине показанным у молодых мужчин, страдающих паховой грыжей.
Паховая грыжа: фактор, влияющий на сперматогенез

Читайте также:  Как лечить боли при грыже позвоночника на пояснице

Повреждение семявыносящего протока может приводить к обструктивной аспермии и бесплодию. Развитие инфертильности эякулята (снижение способности к оплодотворению) при одностороннем пересечении семенного канатика с сохранением сперматогенной функции яичка, может наблюдаться вследствие образования спермагглютинирующих антител.

Нормальная функция сперматогенных клеток возможна только благодаря наличию особого, обладающего селективной проницаемостью барьера между кровью и содержимым семенных канальцев. Изменение проницаемости этого гематотестикулярного барьера (ГТБ), образованного собственной оболочкой семенных канальцев, цитоплазмой клеток Сертоли, интерстициальной тканью и белочной оболочкой, играет существенную роль в патогенезе аутоиммунного асперматогенеза. Повреждение семявыносящего протока способствует разрушению ГТБ. Созревающие сперматиды и особенно спермии обладают антигенными свойствами. Поэтому нарушение ГТБ приводит к образованию в крови антител к сперматогенному эпителию семенных канальцев с развитием аутоиммунного бесплодия. ГТБ выполняет как защитную, так и трофическую функцию. Нарушения в его структуре делают проницаемым барьер не только для Т-лимфоцитов и антител, чужеродных и токсических веществ, но и резко ухудшают трофику клеток сперматогенного ряда. Контакт с иммунологически компетентными клетками приводит к появлению в сыворотке крови животных антител с цитотоксическими свойствами к ткани яичка. Таким образом, при травме семенного канатика может наступить аутоиммунный асперматогенез с герминальной аплазией канальцев.

Значительно чаще нарушения функций тестикул после пахового грыжесечения наступает из-за расстройства кровообращения и иннервации. При паховом грыжесечении острая ишемия развивается довольно редко и связана с перевязкой, резекцией семенного канатика и тромбозом яичковой артерии. Из расстройств артериального кровоснабжения после пластики пахового канала чаще наблюдаются явления хронической ишемии, в 2,5-3% случаев отмечаются ишемические орхиты. Хроническая ишемия яичка после грыжесечения развивается в результате сдавления артерий, питающих половую железу в послеоперационном инфильтрате, тугими швами, вовлечения их в формирующийся рубец, помещение семенного канатика среди неуступчивых, давящих на него тканей.

Развивающаяся ишемия тестикул сопровождается некробиотическими изменениями сперматогенного эпителия с утратой сперматогенеза и понижением гормонопродукции. Наступает атрофия и фиброз ишемизированного органа. Сосудистые нарушения в яичках имеют большое значение в развитии поражения генеративного эпителия и клеток Лейдига. Функциональная недостаточность семенника, развивающаяся вследствие сосудистых нарушений, объясняется высокой чувствительностью сперматогенного эпителия даже к кратковременной ишемии. В результате ухудшения кровообращения и питания яичка значительно падает активность сперматогенной и андрогенной функции. Развиваются явления перетубулярного, а затем и тубулярного склероза с облитерацией канальцев, постепенно уменьшается количество клеток Лейдига в межуточной ткани.

В ответ на одностороннюю ишемию изменяется интенсивность артериального притока и повышается сосудистый тонус противоположного семенника. Причиной этого являются рефлекторные и трансскротальные изменения сосудистого тонуса органных артерий яичка, получающих перекрестную симпатическую иннервацию. Наибольший риск расстройства кровообращения тестикул несут такие этапы традиционного грыжесечения как сужение глубокого пахового кольца вокруг семенного канатика, мобилизация и перемещение последнего, выделение грыжевого мешка, сужение наружного отверстия пахового канала.

Другая причина расстройства кровообращения в системе половой железы это нарушение крово- и лимфооттока от яичка, проявляющееся отеками мошонки и ее органов. Затруднение оттока венозной крови от семенника приводит к его гипоксии и влечет за собой стойкие нарушения функций с атрофией или фиброзом железы. Между выраженностью стаза и степенью атрофических изменений имеется прямая связь и зависимость.

Пересечение m.cremaster в ходе выделения семенного канатика приводит к утрате кремастерного рефлекса. Нарушение функции m.cremaster оказывает отрицательное трофическое влияние на половую железу, приводит к застою крови в венозной системе канатика, к последующему циркуляторному расстройству кровообращения и к нарушению иннервации яичка. Кроме того, при морфологическом исследовании семенного канатика в его задней части, между листками внутренней семенной фасции в непосредственной близости с семявыносящим протоком, в 30% случаев обнаруживаются тонкие пучки поперечнополосатых мышечных волокон. Они не сообщаются с m.cremaster и формируют самостоятельную мышцу. Значение ее -дренирование семявыносящего протока и вен гроздевидного сплетения.

В результате нарушения кровообращения (как артериального, так и венозного) нарушается терморегуляция во всей мошонке. Это оказывает пагубное воздействие на сперматогенную функцию гонад и может привести к необратимому процессу, как результат – стерильности. Сперматогенез нормально протекает при температуре на 2-3 градуса ниже температуры тела. Анатомическое строение сосудистой системы тестикул является важным приспособлением для сохранения в них постоянства температуры и стабильности сперматогенеза. Разветвленное артериальное снабжение их происходит в той же области, что и венозный отток – здесь происходит теплообмен между артериями и венами и говорят о противоточной системе теплообмена. Данная система является одним из устройств понижающих температуру яичек по сравнению с температурой тела. При температуре тела сперматогенеза нет. Чрезмерное тепло вызывает повреждение молодых зародышевых клеток в процессе деления и при длительном воздействии приводит к дегенерации паренхимы яичек. Вследствие высокой чувствительности зародышевого эпителия к повышению температуры в первую очередь страдает генеративная функция, в то время как клетки Лейдига, оставаясь неповрежденными, сохраняют его андрогенную функцию.

Важное значение в температурной адаптации семенников играет m.cremaster, поэтому при ее повреждении во время грыжесечения могут развиваться расстройства терморегуляции в мошонке, а наблюдающийся после этого приобретенный крипторхизм (высокое стояние яичка) приводит по тем же причинам к стойкому угнетению сперматогенеза. Экспериментальные исследования, посвященные морфологическим изменениям в тестикулах при крипторхизме, подтверждают обоснованность вышеизложенного, выявляя угнетение продукции сперматозоидов, гибель герминативного эпителия и атрофию яичек. Дегенерация зародышевых клеток вследствие высокой температуры носит название “тепловой кастрации”.

В раннем послеоперационном периоде выявлена следующая зависимость возникновения отеков тканей мошонки и водянки оболочек яичка от способа выполненной пластики:

* обычное грыжесечение – 7 случаев из 28 (25%);
* эндохирургическая герниорафия – 2 случая из 31 (6,4%);
* герниопластика по Лихтенштейну – 2 случая из 33 (6,06%).

Частота послеоперационных отеков тканей мошонки и яичка имеет отчетливую тенденцию к смещению в сторону лиц молодого возраста, в противоположность раневым осложнениям. Эти осложнения развиваются почти у каждого четвертого больного моложе 32 лет, то есть именно в тех возрастных группах, где они наиболее нежелательны с учетом неблагоприятного влияния на последующее функциональное состояние тестикул.

Весьма показательна зависимость разбираемых осложнений от вида оперированной грыжи, где наименьшее их число наблюдается после вмешательства по поводу прямой грыжи: косые – 6; прямые -1 случай.

Полученные данные можно объяснить следующими причинами: во-первых, во время традиционного грыжесечения при косой грыже операция всегда выполняется в более трудных условиях. Выделение грыжевого мешка, мобилизация и перемещение семенного канатика, нарушение взаиморасположения элементов и структур пахового канала – делают оперативное вмешательство при этих грыжах часто травматичным. Во-вторых, грыжевой мешок при прямой грыже располагается вне элементов семенного канатика, поэтому его выделение в меньшей степени сопровождается травмой последнего, прямая грыжа редко опускается в мошонку и хирург, выделяя грыжевой мешок, не вступает в контакт с половой железой.

Общим “угрожающим” этапом операции при всех использованных классических способах является выделение и удаление грыжевого мешка. И чем последний больше, тем травматичнее его выделение и реальнее осложнения. Между травматичностью операции и частотой послеоперационных отеков мошонки и яичка существует прямая связь и зависимость. Среди 7 больных с послеоперационными отеками мошонки и ее органов эти осложнения наблюдались после операций, выполненных по поводу средних грыж в 3-х случаях, больших – 4-х.

Таким образом, каждая четвертая операция по поводу большой паховой грыжи, выполненная традиционным способом, осложнялась послеоперационными отеками мошонки и яичка.

Два случая описанных выше осложнений при эндохирургической пластики выявлены после интраперитонеальной герниорафии с использованием швов и предбрюшинным расположением имплантата, выполненой по поводу больших (грыжевые ворота более 3-х см) косых паховых грыж. Два случая после пластики по Лихтенштейну выявлены у больных с гигантскими пахово-мошоночными грыжами.

При определении размеров яичек на стороне поражения получены следующие данные: длина тестикул у лиц контрольной группы составила 47+4 мм; с паховыми грыжами до операции 44+3 мм; через 6 месяцев после традиционного грыжесечения 36+5 мм, после эндоскопического грыжесечения 44+5 мм, после пластики по Лихтенштейну – 44+6 мм (P

Источник статьи: http://medvisnik.com.ua/2006/11/21/pakhovaja_gryzha_reproduktivnaja_funkcija_u_muzhchin_posle_razlichnykh_vidov_standartnojj_i_beznatjazhnojj_gernioplastik.html

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector